Edición 1
NEWSLETTER FRALC
Artículos de interés sobre diversos aspectos de protección radiológica
Editorial
Newsletter FRALC es un vehículo de comunicación digital que presenta diferentes temas de interés para una audiencia diversa en América Latina y el Caribe. Cada trimestre, nuestro equipo editorial recibirá y publicará contribuciones de las diferentes sociedades/asociaciones que conforman la FRALC. Esta primera edición presenta tres interesantes artículos, de temáticas variadas, con nuevas reflexiones sobre prácticas del quehacer cotidiano de profesionales de diferentes países de nuestra región.
El primer artículo, enviado por la Sociedad Brasileña de Protección Radiológica, presenta los desafíos de las radiaciones ionizantes en el ámbito industrial: la resistencia al utilizar procedimientos de inspección por radiografía industrial y el trabajo en Brasil para restaurar la confianza de los clientes.
El segundo artículo, enviado por la Sociedad Boliviana de Protección Radiológica, presenta las consideraciones fundamentales de la protección radiológica en la terapia metabólica con elementos radiactivos para garantizar la seguridad de pacientes, personal médico y público en general.
Finalmente, el tercer artículo, enviado por la Asociación Ecuatoriana de Radioprotección, presenta la importancia de una mirada más humana y empática con el paciente oncológico, desde la preparación psicológica por parte del paciente así como también una adecuada formación por parte de los profesionales que brindan el servicio.
Agradecemos a los autores de estos artículos por su valiosa contribución, con la mayor esperanza de que esta primera edición del Boletín FRALC inspire a aplicar buenas prácticas y proporcione importantes reflexiones para nuestros lectores.
Denise Levy y Juan Miguel Olalla
RADIOFOBIA: LA (IN)EVOLUCIÓN DE LA RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL EN BRASIL Y LA BÚSQUEDA DE SEGURIDAD
Enviado por la Sociedade Brasileira de Proteção Radiológica - SBPR
LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA TERAPIA METABÓLICA EN LATINOAMÉRICA UNA VISIÓN PARA EL FUTURO
Enviado por la Sociedad Boliviana de Protección Radiológica
EL TRABAJO CON EL PACIENTE ONCOLÓGICO:
UNA MIRADA MÁS HUMANA Y EMPÁTICA
Enviado por la Asociación Ecuatoriana de Radioprotección
RADIOFOBIA: LA (IN)EVOLUCIÓN DE LA RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL EN BRASIL Y LA BÚSQUEDA DE SEGURIDAD, PRODUCTIVIDAD Y RESCATE DE LA CONFIANZA DE LOS CLIENTES USUÁRIOS
João Carlos Videira José y Jan Marc Soares de Smid
Sociedad Brasileña de Protección Radiológica
La radiofobia es visible en todos los sectores donde se aplican radiaciones ionizantes. Se ha creado una cultura que ve las Radiaciones Ionizantes y todo lo que implica aplicaciones nucleares como algo que no es saludable para el ser humano. Sin embargo, las Radiaciones Ionizantes son fundamentales para varios sectores: industrial, médico, generación de energía, entre otros, pero la mayor parte de la sociedad no ve valor en sus aplicaciones, excepto cuando se utilizan en medicina como radioterapia, Rayos X, Tomografía que aporta asertividad. en diagnósticos y tratamientos médicos, y para esta aplicación médica la sociedad en su conjunto no tiene objeción a su uso. Sin embargo, cuando, por ejemplo, utilizamos radiaciones ionizantes en el ámbito industrial para evaluar tuberías, uniones soldadas, piezas de automóviles u otras aplicaciones, incluida la irradiación de alimentos, esta misma sociedad que no tiene objeción a utilizar procedimientos radiológicos médicos para las practicas industriales tienen muchísimas objeciones. Creemos que esto ocurre por hechos que van desde las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, hasta accidentes más recientes como los de Goiania, Chernóbil y Fukushima.
El objetivo de este trabajo es restaurar la confianza de los clientes que utilizan la Radiografía Industrial, que es una importante herramienta de inspección no destructiva que puede evaluar con precisión varias discontinuidades internas en los materiales, debido a la radiofobia, el ensayo radiográfico es reemplazado indiscriminadamente por otras técnicas menos sensibles, principalmente en tuberías de pequeño diámetro que transportan fluidos a alta presión y temperatura en plantas industriales como: Refinerías de Petróleo, Plantas Petroquímicas, Fábricas de Celulosa y Papel, entre otras.
¿Por qué ocurre la Radiofobia con relación a la
Radiografía Industrial?
Nada sucede por casualidad y durante mucho tiempo los proveedores de servicios de radiografía cometieron muchas no conformidades, contribuyendo así a esta percepción entre los clientes usuarios de radiografía industrial.
Cronología y sucesión de errores:
Hasta hace aproximadamente 20 años, las
empresas eludían las normas de seguridad básicas de Seguridad Radiológica de la
AR – CNEN brasileña principalmente las normas NN 3.01 – Directrices Básicas de
Protección Radiológica - 2005 [1] y NN 6.04 -
Requisitos de Seguridad y Protección Radiológica para Servicios de Radiografía
Industrial (Resolución CNEN 145/13) [2]
como:
- Utilizar
medidores y monitores sin una calibración adecuada;
- Falsificar
los certificados de calibración de medidores y monitores;
- Realizar
un número de radiografías superior al estipulado en el Plan de Ejecución y el
cálculo del aislamiento;
- Entrar
con radioisótopos con actividad superior a la permitida y en cantidad superior
a la liberada;
- Cambiar
las placas de identificación de radioisótopos de los irradiadores para entrar
en instalaciones con actividad superior a la permitida;
- Transportar
radioisótopos sin la debida señalización del vehículo.
¿Qué ha cambiado para mejor en los últimos 20
años?
Se trabajó mucho para restablecer la confianza
de los usuarios en los proveedores de servicios de radiografía.
Hubo una fuerte acción por parte de la AR –
Agencia Reguladora brasileña CNEN – Comisión Nacional de Energía Nuclear
brasileña con rigurosas inspecciones reglamentarias anuales en las empresas; inspecciones
sorpresa de las instalaciones en las que se realizan los servicios; control
estricto del inventario de fuentes en función del número de personal
certificado y de los instrumentos calibrados que tiene la empresa de servicios
radiográficos. Hubo control estricto de la autorización para la adquisición de
radioisótopos basado en el historial reciente de la empresa ejecutora y suspensión
de empresas con faltas graves.
En cuanto a las empresas prestadoras de
servicios de radiografía, hubo un cambio en la postura, a través de:
- Mayor
participación del papel del Supervisor de Radioprotección (SPR);
- Reciclaje
anual de todos los IOEs – Personas Ocupacionalmente Expuestas;
- Contratación
de los IOEs con educación secundaria y técnica;
- Reciente
reconocimiento e inclusión de los IOEs: Operadores I y II en el Consejo de los
radiólogos CONTER – Consejo Nacional de Técnicos y Tecnólogos en Radiología, dando
responsabilidad, credibilidad, dignidad y ética profesional;
- Actualización
constante en la formación de los IOEs con simulacros de emergencia;
- Mayor
calidad técnica de los documentos de radioprotección con una mejor evaluación
del riesgo de cada operación;
- Mayor
apoyo de los contratistas directos y los clientes finales;
- Instrumentos
en cantidad y facilidad de calibración en todo el territorio nacional.
Como resultado de la mala conducta de los proveedores por un buen tiempo antes de los cambios citados anteriormente, tuvimos en Brasil una reducción significativa del ensayo radiográfico, causando impacto en el mantenimiento de las plantas industriales, por ejemplo: radiografía de drenajes y venteos, aplicación importante para comprobar la corrosión bien como reemplazo de la radiografía por el ensayo de ultrasonidos de forma indiscriminada en uniones de soldadura principalmente en pequeños diámetros.
¿Cuál fue la propuesta para mejorar la confianza?
Editar un documento que facilite la comprensión
de los requisitos de Protección Radiológica y la comunicación entre las partes.
A través del comité ABNT/CEE-135 – Radiaciones Ionizantes – Asociación Brasileña de Normas técnicas [3], en colaboración con CORSEG / ABENDI – Comité de Radioprotección y Seguridad de ABENDI – Asociación Brasileña de Ensayos no Destructivos e Inspección, se revisó la norma ABNT NBR 15909:2010 [4] - Directrices de protección y seguridad radiológica para la contratación de servicios de radiografía industrial, creando la actual normativa brasileña - NBR 15909:2022 Servicios de radiografía industrial - Requisitos y directrices para la ejecución segura [5].
Conclusión:
La norma NBR 15909:2022 ayuda a la comprensión
de las normas del AR brasileña CNEN que los clientes usuarios encargados de
promocionar la liberación de los servicios de radiografía industrial en las
plantas industriales normalmente no tienen conocimiento técnico para
interpretarlas y con esta nueva normativa con un lenguaje sencillo permiten una
fácil interpretación e interacción con los técnicos radiográficos.
Como consideraciones finales, se recomienda revisar
el PGR – Plan General de Radioprotección para incluir los puntos de esta norma;
incluir esta normativa en las especificaciones técnicas de la ejecución del
servicio por parte de los clientes usuarios; difundir la norma en eventos
técnicos y a los proveedores de servicios (especialmente al área de HSE de las
Plantas Industriales); y buscar continuamente nuevas formas de mejorar la transparencia
y la comunicación para invertir la percepción negativa.
Referências:
[1] Norma CNEN NN 3.01 – Directrices Básicas de
Protección Radiológica - 2005
[2] Norma CNEN NN 6.04 - Requisitos de
Seguridad y Protección Radiológica para Servicios de Radiografía Industrial
(Resolución CNEN 145/2013)
[3] ABNT/CEE-135 – Radiaciones Ionizantes –
Comité de la Asociación Brasileña de Normas técnicas
[4] ABNT NBR 15909:2010 - Directrices de
protección y seguridad radiológica para la contratación de servicios de
radiografía industrial
[5] ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS
TÉCNICAS. NBR 15909:
Servicios de radiografía industrial - Requisitos y directrices para la
ejecución segura. Rio de Janeiro, 2022.
LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA TERAPIA METABÓLICA EN LATINOAMÉRICA UNA VISIÓN PARA EL FUTURO
Dr. Henry Diego Patty Flores y Dra. Mayra Victoria Choque Plata
Sociedad Boliviana de Protección Radiológica
La protección radiológica en la terapia metabólica
con radioyodo (I-131), lutecio-177 (Lu-177) y microesferas radiactivas (como
las utilizadas en la terapia radioembolizante hepática) es fundamental para
garantizar la seguridad de los pacientes, el personal médico y el público en
general, hay que tener algunas consideraciones desde la protección radiológica
en estas terapias:
1. Principios de Protección Radiológica:
La terapia metabólica involucra la administración de radioisótopos, lo que hace esencial la comprensión de los conceptos básicos de radiación y dosimetría. Según la "Guía Práctica EANM 2017 sobre Imágenes de Medicina Nuclear y Radiología", es fundamental garantizar la seguridad del paciente y del personal médico, minimizando la exposición innecesaria a la radiación. Uno de los principios fundamentales de la protección radiológica es el de ALARA ("As Low As Reasonably Achievable"), que busca mantener las dosis de radiación tan bajas como sea razonablemente posible, asegurando al mismo tiempo un diagnóstico o tratamiento eficaz [1].
2. Planificación y Preparación del Paciente:
Antes de la administración de la terapia metabólica, la evaluación inicial del paciente es esencial para determinar su elegibilidad y prepararlo adecuadamente. Williams y Hladik, en "Radionuclide and Hybrid Bone Imaging", describen cómo se deben considerar las características individuales del paciente, incluyendo cualquier afección preexistente que pueda influir en el metabolismo o la eliminación del radiofármaco. Además, instrucciones claras post-terapia deben ser proporcionadas a los pacientes y cuidadores, subrayando la importancia de seguir protocolos específicos para reducir la exposición a la radiación [2].
3. Dosimetría Pre-Tratamiento:
La dosimetría, o la medición y cálculo de la absorción de la radiación, es esencial para optimizar el tratamiento. Giammarile et al., en el "EANM Dosimetry Committee Series", explican que la dosimetría pre-tratamiento permite una personalización de la terapia, asegurando que se entregue una dosis efectiva al tumor mientras se protegen los órganos críticos. En la terapia metabólica, esta etapa es crucial para maximizar los beneficios terapéuticos y minimizar los riesgos asociados [3].
4. Seguridad del Paciente y del Personal Médico:
En las terapias metabólicas que involucran agentes radiactivos como el lutecio, el iodo y el radio es una preocupación primordial tanto en América Latina como en todo el mundo. Se aplican rigurosos protocolos de protección radiológica para mitigar los riesgos asociados con la radiación durante la administración de estas terapias. Estos protocolos incluyen el uso de blindajes adecuados en las áreas de tratamiento, diseñados para minimizar la dispersión de la radiación y proteger al personal médico y a otros pacientes o visitantes. Además, se lleva a cabo una monitorización constante de la radiación en estas áreas para garantizar que los niveles de exposición estén dentro de los límites seguros [1].
5. Manejo de Desechos Radiactivos:
La gestión adecuada de los desechos radiactivos es un aspecto crítico en la terapia metabólica. Artículos como el de Giammarile et al. en el "EANM Dosimetry Committee Series" resaltan la importancia de la eliminación segura de estos desechos, principalmente del iodo ya que su tiempo de decaimiento es más largo que el de lutecio y otros nuevos radiofármacos. Esto implica el cumplimiento de regulaciones locales y nacionales que varían según la región. Dicha gestión implica más que simplemente deshacerse de los desechos: es necesario un almacenamiento seguro, transporte y, finalmente, disposición que cumpla con las regulaciones tanto locales como nacionales [3].
6. Control de Exposición y Monitoreo Ambiental:
La minimización de la exposición a la radiación es un objetivo fundamental en la terapia metabólica, ya que se emplea. Además de las medidas de protección personal, se utilizan dosímetros para el personal médico y se realizan controles ambientales en áreas de tratamiento y almacenamiento de materiales radiactivos. Estos controles se llevan a cabo para garantizar que los niveles de radiación estén dentro de los límites seguros. Los dosímetros utilizados para el personal médico son dispositivos sensibles que registran la exposición acumulada a esta radiación. Esto es crítico debido a que la radiación gamma y beta puede dañar las células y tejidos en su trayecto, y una exposición excesiva podría resultar en efectos adversos para la salud. [4].
7. Terapias Específicas: Radioyodo y Lutecio-177:
Es utilizada en el tratamiento de diversas enfermedades, incluyendo cánceres neuroendocrinos y tiroides. Es fundamental contar con consideraciones específicas para cada uno de estos tratamientos. En este contexto, la dosimetría y la seguridad son aspectos críticos que se abordan en artículos como el de Giammarile et al. sobre la dosimetría pre-tratamiento en terapias metabólicas. Estas terapias requieren un enfoque meticuloso para garantizar que se administre la dosis correcta al tejido objetivo mientras se minimiza la exposición a órganos circundantes [5].
8. Casos Especiales y Complicaciones:
Esto incluye la protección radiológica en pacientes con enfermedades graves o complicaciones médicas, principalmente asociadas a insuficiencias renales. Además, es necesario abordar situaciones únicas, como la terapia metabólica en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, siguiendo las mejores prácticas y las regulaciones pertinentes [6].
9. Educación y Comunicación con el Paciente:
La educación del paciente sobre la terapia metabólica y la radioprotección es esencial. La comunicación efectiva con el paciente acerca de los riesgos y beneficios de estos tratamientos es un componente crítico del proceso. Artículos como los de la "Guía Práctica EANM 2017 sobre Imágenes de Medicina Nuclear y Radiología" ofrecen pautas importantes sobre cómo comunicarse de manera clara y comprensible con los pacientes en el contexto de la terapia metabólica [1].
10. Regulaciones y Cumplimiento Normativo:
Es esencial para garantizar la seguridad del paciente y la protección radiológica. Las regulaciones pueden variar según el país, pero su importancia es universal. Estas regulaciones incluyen directrices para la manipulación segura de materiales radiactivos, la capacitación del personal médico y la gestión de desechos radiactivos. Un artículo de referencia en esta área es "Radiological Protection in Medicine," de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), que proporciona directrices globales en este campo [6].style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12pt;">Las agencias reguladoras juegan un papel fundamental en la supervisión y el cumplimiento normativo de la terapia metabólica. En América Latina, instituciones como las agencias de seguridad radiológica nacionales trabajan en estrecha colaboración con las instituciones médicas para garantizar que los procedimientos se realicen de acuerdo con las regulaciones locales e internacionales. La comunicación efectiva entre estas agencias y las instalaciones médicas es esencial para asegurar el cumplimiento normativo [7].El rol de las directrices de protección radiológica, como las emitidas por la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA), es crucial en la terapia metabólica. Estas directrices proporcionan un marco sólido para la aplicación de prácticas seguras y eficaces en todo el mundo. En América Latina, es fundamental que los profesionales médicos estén al tanto de estas directrices y trabajen en conjunto con las agencias reguladoras para cumplir con las normativas y garantizar tratamientos seguros y efectivos [8].
Conclusión
Mientras que estos principios y prácticas tienen aplicabilidad universal, es esencial que en Latinoamérica se realicen investigaciones regionales y adaptaciones de estas prácticas a las particularidades y recursos de la región. La colaboración internacional y el intercambio de conocimientos pueden ser fundamentales para garantizar la eficacia y seguridad de la terapia metabólica en el contexto latinoamericano.La aplicación rigurosa de estas medidas de seguridad y protección radiológica es fundamental para que la terapia metabólica sea segura y efectiva. La colaboración entre instituciones médicas, reguladores y profesionales de la salud es esencial para garantizar el cumplimiento de las normativas y la protección de la salud de los pacientes y el personal médico. La aplicación de estas prácticas y principios, respaldada por la evidencia científica y las regulaciones locales, es fundamental para garantizar tratamientos seguros y efectivos para los pacientes en la región. En América Latina es necesario la elaboración de un consenso y una guía, la cual coadyuve al cumplimiento de regulaciones y elaboración de normativas, con directrices internacionales y el trabajo conjunto con agencias reguladoras, siendo esencial en la terapia metabólica para garantizar la seguridad del paciente y la protección radiológica.
Bibliografía
[1] Guía Práctica EANM 2017 sobre Imágenes de Medicina Nuclear y Radiología. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2017;44(12):2288-2314.
[2] Williams ED, Hladik WB, editors. Radionuclide and Hybrid Bone Imaging. Springer; 2016.
[3] Giammarile F, Bozkurt F, Espinosa A, Huyghe P, Paez D, Schmidt D. EANM Dosimetry Committee Series on Standard Operational Procedures for Pre-Therapeutic Dosimetry I: Blood and Bone Marrow Dosimetry in Differentiated Thyroid Cancer Therapy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2020;47(3):576-592.
[4] Delgado Bolton RC, Giammarile F, Bodei L, Cremonesi M, Jarritt P, Lassmann M, et al. Procedure guideline for tumour imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37(1):181-200.
[5] Giammarile F, Muylle K, Delgado Bolton RC, Kunikowska J, Haberkorn U, Oyen W, et al. Dosimetry in clinical radionuclide therapy: the devil is in the detail. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017;44(2):368-71.
[6] International Commission on Radiological Protection (ICRP). Radiological Protection in Medicine. ICRP Publication 105. Ann ICRP. 2007;37(6).
[7] Directrices de protección radiológica en medicina. Comisión Internacional de Protección Radiológica. ICRP Publication 105. Ann ICRP. 2007; 37(6): 1-63.
[8] IAEA (Agencia Internacional de Energía Atómica). Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. IAEA Safety Standards Series No. GSR Part 3 (Interim). Viena: IAEA; 2011.
EL TRABAJO CON EL PACIENTE ONCOLÓGICO: UNA MIRADA MÁS HUMANA Y EMPÁTICA
Andrea Rubio Narváez
Asociación Ecuatoriana de Radioprotección
El cáncer es una enfermedad que trasciende lo físico, ya que implica desde su llegada a la vida del paciente efectos en todos los aspectos, tanto a nivel emocional, familiar y social; por ello su abordaje debe darse desde una mirada biopsicosocial, solo así se puede comprender lo que representa vivir la experiencia del cáncer. Cuando una persona se entera de su diagnóstico vive inevitablemente un duelo de todo aquello que hasta ese momento representaba su vida, se experimenta la pérdida tanto a nivel de su salud, así como también se producen cambios de roles a nivel familiar; el orden y el control se pierde, generándose un clima afectivo complejo lleno de cuestionamientos y cambios profundos en diversos contextos dónde se inserta el paciente.
Generalmente las primeras reacciones emocionales en un paciente oncológico serán las de temor, tristeza, ansiedad, dolor y desesperanza. Es común asociar está enfermedad con la idea de la muerte, lo cual pone al paciente frente a un antes y un después en su vida a partir de conocer su diagnóstico, situación que no sólo afecta al enfermo, ya que su entorno más cercano a nivel familiar y social también se verá emocionalmente movilizado por todo lo que el paciente deberá afrontar desde ese momento.
Trabajar con este tipo de pacientes requiere contar con habilidades y técnicas que van más allá de la preparación académica, las cuales tienen relación con la atención y acogida que brindamos a nuestros pacientes, es decir, el profesional debe estar capacitado en herramientas de comunicación tales como: la empatía, la escucha activa y la comunicación no verbal, las cuales en conjunto permiten brindar una verdadera comunicación asertiva y más humana a cada uno de los pacientes que afrontan esta enfermedad. Para un paciente oncológico no sólo es difícil asumir la idea de su diagnóstico sino que también deberá enfrentarse a diferentes procesos de tratamiento, tales como la quimioterapia, radioterapia o cirugía. Cualquiera de estos tratamientos requiere una preparación psicológica previa por parte del paciente así como también una adecuada formación por parte de los profesionales que brindan su servicio en dichas áreas.
En el caso del tratamiento de radioterapia, es importante que el paciente reciba la información respectiva sobre el control de los efectos secundarios del tratamiento tanto por su médico tratante así como también por el equipo de enfermería y los técnicos de radioterapia, siendo éstos últimos con quiénes los pacientes tienen un contacto más cercano por lo cual su presencia resulta más reconfortante que la del especialista, convirtiéndose entonces en una fuente de apoyo emocional durante dicho proceso. Se considera vital que dichos profesionales estén capacitados para manejar a los pacientes que tienen dificultades para adherirse al tratamiento, para lograrlo es necesario brindar programas de formación a todo el equipo en técnicas eficaces de comunicación y apoyo, contar con una capacitación constante con un profesional del área de psicología, que no sólo facilite un mejor manejo con los pacientes si no también trabaje en fomentar la importancia del cuidado del estado emocional del profesional médico o técnico porque sólo así será posible ofrecer un trabajo humanizado al paciente y que genere satisfacción a quien lo realiza. Recordemos entonces que nuestra práctica profesional para que sea de calidad debe ser la suma de varios factores que se ponen de manifiesto en nuestro encuentro con el paciente, desde nuestra formación científico-técnica, la comunicación y empatía con la que abordamos al paciente, la relación con nuestros colegas hasta nuestro propio estado emocional y disposición, ya que todo en conjunto contribuye a brindar un trato humano y eficaz a cada paciente que atraviesa este difícil proceso
Referencias:
[1] Tipos de tratamiento [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. [citado 03 de mayo de 2023]. Recuperado a partir de: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos
[2] Como se usa la radioterapia para tratar el cáncer [Internet]. American Cancer Society. [citado 03 de mayo de 2023]. Recuperado https://www.cancer.org/es/tratamieto/tratamientos-y-efectos-secundarios/tipos-de-tratamiento/radioterapia/conceptos-basico.html
[3] American Cancer Society. Como manejar el cansancio o debilidad [Internet]. Sociedad Americanada Contra el Cáncer. 2023 [citado 20 de abril de 2020]. Recuperado a partir de: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/cansancio/control-del-cansancio-relacionado-con-el-cancer.htm
[4] American Cancer Society. ¿Qué es el cansancio o la debilidad? [Internet]. Sociedad Americanada Contra el Cáncer. 2023 [citado 20 de abril de 2020]. Recuperado a partir de: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/cansancio/que-es-el-cansancio-relacionado-con-el-cancer.html
[5] Hamui-Sutton A, Guadalupe Grijalva M, Paulo-Maya A, Dorantes-Barrios P, Sandoval-Ramírez E, Eunice García-Tellez S, Daniela Durán-Pérez V, Hernández-Torres I. Las tres dimensiones de la comunicación médico paciente: biomédica, emocional e identidad cultural. Rev CONAMED. 2015; 21(1): 17-26.
[6] Travado L, Ventura CG, Grassi L, Gil FJ, Martins C. La comunicación médico-paciente en los oncólogos del sur de Europa: la influencia de la orientación psicosocial y el agotamiento. Rev Toxicol. 2015; 44: 15-24
[7] Santamaría Jiménez A, Santamaría Lozano R, Verdú Martín I. Técnicas y estrategias de comunicación para mejorar la relación con el paciente [Internet]. [Consultado 27 oct 2021] Recuperado a partir de: http://www.comsegovia.com/pdf/cursos/2018/Modulo%201-20La%20comunicacion.pdf
[8] Virginia Ruiz Martín. La empatía en la relación médico-paciente y viceversa [Internet] [Consultado 01 de agosto de 2023] https://www.radioncologa.com/2013/03/la-empatia-en-la-relacion-medico-paciente-y-viceversa/